一个世纪以来外科医学的迅猛发展,使普通老百姓以为外科手术是万能的,腹痛的时候做个手术,长了肿瘤做个手术,还很天真的把很多手术认为是很小的手术。即使医疗专业人士,也因为理解的不深入而把一些手术轻描淡写。最令人无法理解的是,很多患者认为花了钱手术就应该成功,根本不存在难易。现在是有史以来医疗最公平的时代,不管你是达官贵人还是普通老百姓都可以享受到基本医疗,享受基本医保。钱是开展医疗的基础,但钱和手术能否成功完全不相关。医疗需要成本,但不是商品,大家还是要回归疾病诊疗的本质,回归敬爱生命的本质。医师不是商人,是需要很多年培训出来的生命的守护者,是大众健康的维持者。当一些人以片面或有色眼镜看医疗工作时,当心存不尊重、不信任时,就不应该再去找医务工作者解决自己的健康问题。生命科学是伟大的,但也需要充分尊重生命的医、患共同维护。“大道至简”,现在认为的简单--器官移植、癌症手术、各类常规手术,都是由它非常复杂的历时演变来的,更不是万能的。了解历史才可能更好的去理解现在、展望未来。原始社会的巫术,部分甚至延续至今;古代社会的身体哲学、宗教,修身养性、迷信借助未知;文艺复兴时期解剖学的启蒙认识。直至18世纪,外科学才提升为一个医学学科,随着19世纪40年代麻醉术、无菌术的成熟,才逐渐有了一个多世纪以来外科技术的飞跃。归根结底,全人类真正意义上有效开展外科手术也就一个世纪左右,而这项技术为人类健康的贡献却是巨大的难以想象的,彻底颠覆了人类对“神”的认识。全人类,当然包括医务工作者,在感恩于前辈数千年的努力外,不能让这份科学的技术不科学化、铜臭化,也不能盲目认为这门科学现在是万能的。没有什么是一蹴而就的,我们始终在路上。虽然现在站在了一个人类健康的高点,还是有很多疾病难点没有攻克。“手术成功了,病人术后死亡、出现严重并发症”的现象时有发生,医、患都很沮丧,都很伤心,这就是外科手术的局限性。有时我们可能会和几百年前的外科医师一样认为“缝合是我做的、愈合只能靠上帝”。随着我们一个个攻克难点,手术的意外会越来越少,外科医师的成就感会越来越强,造福的人群会越来越多,然而这条道路还是很漫长的。很多时候做了一台很复杂的手术,成功挽救了患者的性命,患者及家属均非常感激,医务工作者也很有成就感。然而每年均上千台手术,很多年回过头看时,发现记得的只剩下那些出了严重并发症、甚至死亡的患者,虽然数目不多,但每一个都是很清晰的。外科医师是完美主义者,很多事情却注定不会那么完美。“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”,你作为优秀的中学生、大学生、研究生、博士生、留学生、住院医师、主治医师,一路下来,到最后你做个大教授,依然会发现外科学不是万能的,你更不是万能的,但我们仍要尽最大努力去帮助每一个生命体。
腹股沟疝是一种常见多发于老年人的疾病,也是老百姓口中的“小毛病”。其实这种小毛病并不简单,存在疝内容物嵌顿坏死危及生命的风险,也严重影响患者生活质量。越来越多的疝患者有强烈治疗愿望,也就冒出来不少奇思妙想,什么“一针见效”,然而往往越按偏方治疗越麻烦、后续治疗越难,建议正规就诊治疗。疝目前唯一有效治疗的方法即为外科手术,如果患者长期卧床可仅佩戴疝气带。疝外科手术真正达到有一定效果也仅仅数十年的历史,目前常用的方法推广仅仅二十年左右。我中心常用的方法分为两大类:局麻开放前路修补、全麻腹腔镜下后路修补。两种方法均有进一步的细分类,也均已较成熟。针对不同的个体选择不同的手术方法,每台手术均争取选择针对患者综合微创的方法,如果患者多器官功能不全、高龄、腹水、糖尿病、高血压等严重合并症存在,往往选择局麻下无张力网片修补术;如果患者一般情况可,多器官功能均可,无明显麻醉禁忌,则选择全麻腹腔镜下网片修补术。两种方法入路不同,解剖层次不同,各有优缺点。局麻前路疝对患者身体一般情况要求低,没有全麻风险,然而术中、术后疼痛感稍重,感染风险略高;全麻腔镜下修补存在麻醉风险,然而术中、术后疼痛感轻,可早期恢复工作,感染率稍低。不同疝术式均存在大同小异的手术风险:复发、感染、血肿、血清肿、慢性疼痛、出血、心脑血管意外等,其中腹膜后大出血、心脑血管意外、严重感染波及腹内脏器存在危及生命风险,然而发生概率较低。硬肿、感染处理稍复杂,迁延时间较久、处理时机把控困难,需要耐心。对于局麻前路修补复发患者,建议腔镜后路再次修补;对于腔镜后路修补的复发,建议前路处理。手术没有绝对的大小之分,腹股沟疝手术存在其本身特殊性,存在其技术难点、要点,是目前腹股沟疝治疗的唯一有效方式。然而手术本身即为一种创伤,只能根据个体尽量设计综合微创方式,手术风险客观存在,不能过高预期手术效果,不然会有较大心理落差,选择信任的专业科室、医师进行专科处理。
最近收了一个老年腹股沟疝病人,75岁,因“右侧腹股沟反复突出肿物8年,无法回纳6小时”急诊入院。既往诊断“帕金斯症”7年,近两年大部分时间为卧床状态,每日下床活动半小时;前列腺电切术后2年;慢性支气管炎10年。患者2年前曾于我院就诊建议手术处理,家属坚持拒绝手术。因肿物局部疼痛明显,无法回纳,肛门无排气排便,高度怀疑嵌顿疝,决定予以急诊手术。根据患者全身情况,无法行腰麻,全麻风险高,考虑暂无发热、心率快、明显腹部压痛反跳痛等急性中毒症状,与家属充分谈话获得同意后予以行局麻下腹股沟疝修补术。术中证实为小肠嵌顿,系膜有缺血表现,肠管血运可,予以减压回纳疝囊后,放置了网片修补,术后予以禁食、抗炎、对症处理,恢复可。本病人虽然最后以最小的创伤进行了处理,但仍觉得后怕和可惜。如果患者小肠存在狡窄坏死,则手术创伤、麻醉风险均将很高,对该患者无疑是很大的打击,可能有生命危险;如果患者2年前于我院进行了手术处理(局麻下腹股沟疝无张力网片修补术),则今天就不会面临这么大的风险。所以老年腹股沟疝到底应该什么时候手术,这或许是很多患者的一个疑问!该患者两年前之所以不手术,是因为其在美国的女儿坚持认为父亲高龄不适宜手术。其实在这里,我想强调一点,对于绝大多数老年患者,局麻下的疝修补手术创伤很小,从麻醉到手术风险都很小,半个小时到一个小时完成手术,无需静脉输液,第二天即可出院,只要限制高腹压的活动、控制慢性咳嗽、慢性便秘等慢性症状,复发的可能性非常小。腹股沟疝是无法自愈的,唯一有效的治疗方法即为手术。因此,所有的老年患者,只要影响了生活质量,均建议尽早手术处理,一般情况越好时手术处理效果越好,不要等到嵌顿引起肠坏死等严重并发症或很高龄时才想到手术处理,因为那个时候留给大家的只有后悔。
近2年我科共接诊了5例“当地医院行阑尾炎术后半年至一年,反复右下腹不适”的患者,完善肠镜、CT检查后提示回盲部包块,因无法排除癌变,均进行了根治性右半结肠切除,术后病检回报4例为癌变,1例为炎性肉芽肿。或许是我临床经验少,这几例病人给我的印象非常深刻,也让我进行了相应的一些反思。是不是这些病人在急性阑尾炎发作时已存在回盲部病变,而阑尾切口无法探查明确,又或者术后再发的病变;慢性阑尾炎或阑尾炎术后,反复右下腹隐痛不适,是否应该尽早的就诊行肠镜或CT检查排除占位病变。这几例病人,均因考虑术后局部不适可能与切口有关,故拖延了半年至一年才就诊,若他们更早的就诊,是不是可以更早期的处理相应的病变,避免不良后果,这个答案是显而易见的。因此,在这里写这篇小短文,建议所有的慢性阑尾炎或阑尾炎术后的患者,若存在反复右下腹不适,应尽早的去医院就诊,完善肠镜等相关检查,排除回盲部病变;而老年阑尾炎患者也建议条件允许时CT等相关检查,更好、更小创伤的查看局部情况,为手术切口选择、手术方式做参考。
今天,一个中学老同学联系我,关于他父亲病情及进一步治疗问题。我最后回了一句“现在关键是生活质量,舒服的过一个月也是好的”。其实是间接告诉他不必纠结于治疗啦。 似乎毫无感情的一句话,确切的说我都不知道自己是不是毫无感情,还是已然对生命有了某点至深的尊重。 曾有一位双学位的非常成功的60余岁患者,跟我约定最后时刻不做有创抢救。我就那样硬生生的,在他儿子及弟弟等家属的责怪下看着那台监护仪上呈现一条直线。我坚信着自己的坚信,也尊重着我的坚信。而我内心承受了什么呢,承受了什么呢?为何每每回想起仍不免落泪? 外公外婆均因为胃癌早早过世,这直接导致了一心想搞经济或工程专业的我转投南湘雅。悠然近20年,一路以来,由第一次看到一池池福尔马林浸泡的大体时的眩晕,第一次主刀解剖大体时的审慎,至于现在慨然面对各种大手术,甚而慨然面对各种生死场合。似乎实现了好多,似乎体会了好多,也似乎迷失了好多。 生命啊,谁能无视,谁又能自以为是! 假如最后,假如我们都时刻提醒着自己“假如最后”。是否会少些遗憾。 而人呢,最不怕的反而是这“假如最后”,谁让它是假如呢。但"最后"终究是存在的啊!